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Attention : E 1 -> N2 / N3
E 2 -> N 4 et plus
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Quel est votre niveau actuel d'apnée ?
Quel est votre niveau de Technicien en Inspection Visuelle pour les blocs ?
Quel est votre niveau actuel de plongeur niveau ?
Profondeur maximale du plongeur encadré
Profondeur maximale du plongeur autonome
Disposez-vous d'un
Diplôme de Réaction et Intervention Face à un Accident de Plongée ?
Disposez-vous d'un
Diplôme d'ANimation de l'apprentissage des Techniques d'Oxygénothérapie-Réanimation ?
Formations souhaitées
Quel niveau de formation de plongée demandez-vous ?
Quelle formation d'encadrant demandez-vous ?
Quelle formation en biologie demandez-vous ?
Quel niveau de formation en apnée demandez-vous ?
Quel niveau de la formation en
technicien en inspection visuelle
des blocs demandez-vous ?
Quel niveau de formation en plongée NITROX demandez-vous ?
Participerez-vous à l'encadrement des formations ?
Participerez-vous aux surveillance de bassin à la piscine ?
Personne à prévenir
Civilité de la personne à prévenir en cas de problème avec l'adhérent
Prénom de la personne à prévenir en cas de problème avec l'adhérent
Nom de la personne à prévenir en cas de problème avec l'adhérent
Lien entre la personne à prévenir et l'adhérent
Numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas de problème avec l'adhérent
Numéro de téléphone portable de la personne à prévenir en cas de problème avec l'adhérent
Santé
L'adhérent est-il allergique à l'aspirine ?
L'adhérent a-t'il d'autres allergie connues ?
Autorisez-vous le club à faire pratiquer toute intervention médicale en cas de nécessité médicale ?
Vous engagez-vous à avertir le responsable duclub de toute situation de handicap afin de bénéficier de moniteurs habilités à assurer la formation (sous réserve de disponibilité) ?
RGPD
Acceptez-vous de transmettre les données personnelles de ce formulaire limitées au strict minimum pour le fonctionnement du club ?

En vous inscrivant, vous reconnaissez avoir lu le règlement intérieur du Club et vous vous engagez à le respecter.





PS : Nous attirons votre attention sur le fait que, outre l'assurance responsabilité civile obligatoire fournie avec votre licence FFESSM, la fédération propose des assurances complémentaires.
Les détails sur le site de la FFESSM : .
Nous vous rappelons que le Club prend en charge pour les encadrants actifs l'Assurance Individuelle Accident Loisir 1.
Si vous souhaitiez une assurance différente ou complémentaire, merci de contacter le secrétaire.

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